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宁夏:三级监控网络守护百姓“救命钱”

发布时间:2018-07-10 16:48:45      阅读(315)      来源:山西法制报 A- A+

“当时我们在系统里查看一个医院的病例时发现,一台手术的止血纱布的费用少则一两千元,多则近万元,这不合理。于是我们借助系统进行比照核查,又组织专家论证,发现这家医院普遍存在过度使用医疗耗材的情况,最终给予该院罚款400多万元的处理。”7月10日,宁夏回族自治区社保局社保监控处的工作人员向全国省级法治报社长(总编辑)“七五普法塞上江南行”采访团介绍,“之后,我们又开展了专项执法检查,并建立长效机制,仅此一项每年就为自治区节省医保基金1000万。”

近年来,基本医疗保险领域过度医疗、欺诈骗保行为时有发生,部分医疗机构不合理用药、检查加剧了医疗费的不合理增长,个别医疗机构甚至编造病历、处方及个别参保人员使用虚假发票套取医保基金,严重扰乱了医疗保险的正常运行秩序,也危害了群众的切身利益。

医保监控工作涉及面广,依法依规开展工作显得尤为重要。近六年来,宁夏人社厅社会保障监控中心在依法依规做好医保监控工作的同时,注重相关法律法规的宣传、教育、普及工作,充分利用普法宣传助推监控工作,大大提升了监管效果。

宁夏人社厅以“打造智能化监控平台、构建全方位监控体系”为目标,率先在全区打造了三级监控网络和医保医师诚信服务体系,实现了社保基金监管从人工抽查到系统智能筛查,事后监督逐步向事前提醒、事中控制、事后追溯的全方位监管模式的转变。

目前,该中心监管对象包括700多家各级协议医疗机构,2000多家药店,600多万城乡参保居民和1.4万名医保医师。监控中心工作人员可以查询到某一个患者的就医结算信息,然后根据结算费用等反观医生是否存在过度医疗行为。

据统计,2012年1月至2017年6月,宁夏全区累计查处协议机构及药店879家(次),违规案例85211例,追回违规基金3973.55万元,行政罚款668.82万元,合计4642.37万元。从2016年医保前端结算系统启用医保医师标识以来,全区医保医师诚信扣分累计达到474人次,对其中违规情节较严重的32名医保医师暂停了医保服务协议。全区医保监控业务未发生一起行政复议撤销和行政诉讼败讼案件,依法行政成效显著。

除了依法做好医保监控工作,宁夏人社厅还将普法工作与建立完善医保监控制度紧密结合,共同推进医保监控体制机制建设。先后配合自治区政府法制办制定出台了《自治区医保服务监督办法》,并会同相关部门印发了多条规章制度。按照行政处罚“查处分离”的原则,起草了医保违法违规行为查处程序规定;根据《行政处罚法》、《自治区行政程序规定》和医保监控工作实践经验,调整完善了医保违法违规案件查处程序配套格式文书;搭建起比较完善的省级政府规章为统领、规范性文件相配套的医保监控制度。

持续规范和细化医保服务监督行政执法程序,规范调查取证、告知、听证、回避、送达等制度,并结合地方实际和监控实践,完善和细化了监督格式法律文书,扎实做好案件卷宗和档案管理,将依法监控的理念落实到医保违法违规行为查处的各个环节,确保行政执法程序合法有效。

同时,认真执行《宁夏回族自治区规范行政裁量权办法》和《宁夏人力资源社会保障行政裁量权公开公示制度》等八项制度,在作出行政处理、行政处罚决定时,充分保障当事人行政救济权利,实施重大事项集体研究,坚持行政处理处罚公开透明。在行政执法调查过程中,实行说理式执法、轻微问题告诫、突出问题约谈、重大案件回访等柔性执法方式,查找并整改问题的同时,得到了医务人员的理解和支持。此外,落实岗位责任制,按照行政执法责任和廉政风险防控要求,明确不同岗位执法人员的具体职权和责任,梳理各自岗位风险点,将执法行为与年度考核相挂钩,全力推动严格执法、公正执法、文明执法。

本报记者 张垣洪 李勇强 孔维佳 狄红生



责任编辑:姚致宇